• 無障礙瀏覽

  • 天氣預報:

    九三集團鐵嶺大豆科技有限公司“2·25”一般窒息事故調查報告

    信息來源:發布時間:2019年06月10日

    20192月25日17點05分,九三集團鐵嶺大豆科技有限公司在進行清倉作業過程中發生一起窒息事故,造成工人曹某某受傷隨即送往鐵嶺市中心醫院,經搶救無效死亡。

    依據國務院《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)和《遼寧省安全生產條例》關規定,2019227鐵嶺縣政府成立了由縣應急管理局牽頭、縣工會、縣公安局組成的事故調查組,對該起事故進行調查,并提出處理意見。

    事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”為原則通過現場勘察、調查取證查明了事故發生的經過、直接原因和間接原因、人員傷亡等情況,認定了事故性質和責任,提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議。同時,針對事故原因及暴露出的問題,提出了事故防范措施和整改建議。現將有關情況報告如下:

    一、基本情況

    (一)事故單位概況

    九三集團鐵嶺大豆科技有限公司隸屬于九三糧油工業集團有限公司,公司位于鐵嶺縣新臺子鎮。公司成立于2008年4月,注冊資本:人民幣叁仟萬元整,營業期限:2008年4月14日至2038年4月14日,統一社會信用代碼:9121*******55XH。公司固定資產7.9億元,目前公司累計投資10.6億元。設置綜合管理部、生產部、財務部、安全部等8個管理及輔助部門,下設預浸工段、精煉工段、原糧工段等5個生產及輔助工段,現有員工274人。主要產品包括:豆油、豆粕、豆漿粉等。公司年加工大豆約200萬噸,大豆倉儲能力11萬噸,成品豆油存儲能力4萬噸,植物流轉土地3萬畝。

    (二)事故相關單位概況

    鐵嶺縣業旺勞務有限公司位于鐵嶺縣新臺子鎮,成立于2010年9月8日。注冊資本:人民幣伍拾肆萬元整,營業期限:2010年9月8日至2030年9月8日,統一社會信用代碼:9121*******6774H,主要以裝卸搬運勞務為主的服務型企業。鐵嶺縣業旺勞務有限公司主要合作單位有九三集團鐵嶺大豆科技有限公司,鐵嶺金鐸科技股份有限公司中墾物流公司。

    2019年1月1日,九三集團鐵嶺大豆科技有限公司與鐵嶺縣業旺勞務有限公司簽訂《服務協議》,《服務協議》內容包括《服務收費標準》、《勞務用工安全生產管理協議》、《勞務用工作業標準及考核辦法》、《勞務事故處理辦法》、《勞務用工管理辦法》、《承諾書》。根據《服務協議》內容,鐵嶺縣業旺勞務有限公司依據九三集團鐵嶺大豆科技有限公司要求,為九三集團鐵嶺大豆科技有限公司提供物資裝卸、豆粕碼垛、產品包裝、生產線作業及零工等勞務作業項目。九三集團鐵嶺大豆科技有限公司按照《服務費用標準》為鐵嶺縣業旺勞務有限公司支付服務費用。

    從業人員曹某某于2017年由鐵嶺縣業旺勞務有限公司派遣到九三集團鐵嶺大豆科技有限公司進行勞務作業,九三集團鐵嶺大豆科技有限公司按照培訓計劃對鐵嶺縣業旺勞務有限公司派遣人員進行了安全教育培訓,并對清倉作業人員在每次上崗前進行清倉作業安全教育,截止事故發生時曹某某共進行清倉作業20余次。

    )事故造成的人員傷亡和直接經濟損失情況

    事故造成一人死亡,死者曹某某鐵嶺縣業旺勞務有限公司派遣到九三集團鐵嶺大豆科技有限公司勞務人員,男,46歲,鐵嶺縣人。該起事故直接經濟損失壹佰貳拾余萬元。

    二、事故經過、救援和善后處置情況

    (一)事故發生經過救援和報告情況

    2019年2月24日,根據原料倉大豆板結情況,九三集團鐵嶺大豆科技有限公司倉儲部對原糧1#、5#倉進行清倉作業,清倉作業人員為鐵嶺縣業旺勞務有限公司人員,清倉作業前由九三集團鐵嶺大豆科技有限公司工作人員李威打開5#倉人孔進行自然通風,通風結束后李某對5#倉內檢測氧氣含量,檢測合格后,為作業人員發放勞動保護用品和清倉作業工具,對現場作業人員馬某某,曹某某等人進行清倉作業崗前安全教育并拍照留存。崗前安全教育結束后由原糧車間李某申請清理豆倉、粕倉許可證,經過公司逐級審批最終經九三集團鐵嶺大豆科技有限公司副總經理陸某某審批生效后開始當天清倉作業。由于2019年2月24日當天倉內大豆未清理完畢,2019年2月25日,九三集團鐵嶺大豆科技有限公司繼續按照計劃進行清倉。7時30分左右,九三集團鐵嶺大豆科技有限公司原糧車間班長李某對鐵嶺縣業旺勞務有限公司清倉作業人員曹某某、馬某某、張某某等六人進行了崗前清倉安全教育,內容包括《原糧車間大豆倉清倉安全操作規程》和《清理粕、豆倉作業標準》,教育過程進行了拍照留存。8時30分崗前安全教育結束后李某按照企業規定辦理《清理豆倉、粕倉許可證》審批手續,經過公司逐級審批最終經陸某某審批生效后,開始對5#倉進行清倉作業。馬某某、程某、曹某某等人為鐵嶺縣業旺勞務有限公司清倉作業人員,孫某某為鐵嶺縣業旺勞務有限公司現場監護人員。16時左右,5#倉1#放料口開始放料,孫某某帶領清倉作業人員馬某某、程某、曹某某按規程出倉等待,等待期間孫某某去洗手間,順便打電話安排裝卸工段的工作。出倉20分鐘左右,因天氣寒冷馬某某、程某、曹某某三人未等孫某某回到現場便自行進入5#倉,隨即到艙內北側休息等候,馬某某和程某未發現曹某某獨自接近1#下料口附近。16時30分左右,孫某某回來看倉外無人便進入料倉,看到馬某某、程某在艙內北側坐著休息,孫某某問料放完了嗎,這時聽見有人喊了一聲,孫某某和馬某某發現曹某某在南下料口已經被大豆掩埋到胸口,孫某某等人立即進行施救,但是曹某某已經被大豆掩埋,只能暫時放棄施救。孫某某立即打電話通知九三集團鐵嶺大豆科技有限公司總經理李某和陸某某。李某到達現場后,立即組織人員用氣焊將5#倉1#下料口割開,救出被困人員曹某某,并撥打120急救電話,因急救車到達時間過長,鐵嶺縣業旺勞務有限公司用車把曹某某送往鐵嶺市中心醫院,經搶救無效死亡。事故發生后,九三集團鐵嶺大豆科技有限公司負責人第一時間將此起事故報告鐵嶺縣應急管理局。

    (二)事故現場勘查情況

    事故發生地點位于九三集團鐵嶺大豆科技有限公司原糧工段,現場共有大豆倉6座,5#大豆倉為2月25日事故發生大豆倉。5#大豆倉高21米,直徑19.8米,體積約6155m³,下方由南至北一次設有三個下料口,下料口直徑約0.5米,下料口開關為手動插板。大豆倉人孔位于大豆倉北側,人孔直徑約0.6米。艙內鋼筋骨架上綁有安全繩,艙內大豆高約2.5米,大豆有板結現象,作業區設有一個止檔。死者由南側下料口隨大豆結塊坍塌沒入下料口。

    (三)事故善后處理情況

    事故發生后,鐵嶺縣業旺勞務有限公司迅速組織開展善后工作,全力做好遇難者家屬賠償和安撫工作。226日,鐵嶺縣業旺勞務有限公司與死者家屬簽訂了賠償協議家屬情緒平穩,無過激反應。

    三、事故原因和性質

    (一)直接原因

    根據調查組對事故現場的勘察和調查取證分析認為,鐵嶺縣業旺勞務有限公司位作業人員曹某某安全意識不強,冒險進入危險場所,未按照清倉安全操作規程系安全帶安全繩情況下,未經允許,擅自進入危險區域,疏通下料口,引發大豆結塊坍塌,下沉,坍塌大豆將其掩埋,致使其窒息死亡是造成事故發生的直接原因。

    (二)間接原因

    1、九三集團鐵嶺大豆科技有限公司未能嚴格執行《工貿企業有限空間作業安全管理與監督暫行規定》第九條“工貿企業應當按照有限空間作業方案,明確作業現場監護人員安全職責”和第十二條“工貿行業應當對承包單位的安全生產工作統一協調、管理,定期進行安全檢查,發現安全問題的,應當及時督促整改”的規定要求。九三集團鐵嶺大豆科技有限公司未能發現鐵嶺縣業旺勞務有限公司現場監護人員安全職責不明確這一安全問題,并及時督促整改。

    2、依據《工貿企業有限空間作業安全管理與監督暫行規定》第十九條第二項,工貿企業有限空間作業應設置明顯的安全警示標志和警示說明。九三集團鐵嶺大豆科技有限公司,未在明顯位置設置警示標志和警示說明,警示標志和警示說明設置在筒倉南側,未設置在北側的人孔位置,未達到警示作用。

    3、依據《工貿企業有限空間作業安全管理與監督暫行規定》第十九條第五項,工貿企業有限空間作業監護人員不得離開作業場所,并與作業人員保持聯系。九三集團鐵嶺大豆科技有限公司現場人員負責與清倉作業人員和生產車間協調溝通工作,現場監護由鐵嶺縣業旺勞務有限公司人員孫某某負責,孫某某作為鐵嶺縣業旺勞務有限公司現場安全監護人員,在作業人員出倉等待期間,未能進行有效措施防止作業人員進入危險區域。

    (三)事故性質

    經調查認定,九三集團鐵嶺大豆科技有限公司“2·25”一般窒息事故,是一起生產安全責任事故。

    四、事故責任的認定和事故責任者的處理建議

    (一)對事故相關單位的處理建議

    1、九三集團鐵嶺大豆科技有限公司,企業安全生產主體責任落實不到位,根據《工貿企業有限空間作業安全管理與監督暫行規定第二十二條第二款“工貿企業對其發包的有限空間作業安全承擔主體責任”的規定,九三集團鐵嶺大豆科技有限公司對該起事故承擔主體責任。建議縣應急管理局依據《安全生產法》第一百零九第一項之規定,依法對九三集團鐵嶺大豆科技有限公司進行行政處罰。

    2、鐵嶺縣業旺勞務有限公司,根據《工貿企業有限空間作業安全管理與監督暫行規定第二十二條第二款“承包方對其承包的有限空間作業安全承擔直接責任”,鐵嶺縣業旺勞務有限公司對該起事故承擔直接責任。建議縣應急管理依據《安全生產法》第一百零九第一項之規定,依法對鐵嶺縣業旺勞務有限公司進行行政處罰。

    (二)對事故相關責任人的處理建議

    1、曹某某鐵嶺縣業旺勞務有限公司工人。安全意識不強,獨自一人未按照清倉安全操作規程系安全帶或安全繩情況下,冒險進入危險區域,引發豆粕坍塌,其隨豆粕下沉,坍塌豆粕將其掩埋,致使其窒息死亡,對此次事故發生負直接責任。鑒于已在事故中死亡,故不再追究其責任。

    2、孫某某鐵嶺縣業旺勞務有限公司副經理清倉作業現場監護人員,未嚴格執行工貿企業有限空間作業安全管理與監督暫行規定第三十條第三項,安全監護職責履行不到位,對事故發生負有責任。建議鐵嶺縣業旺勞務有限公司根據企業相關制度給予處分

    3劉某某九三集團鐵嶺大豆科技有限公司安全部經理對原糧倉的警示標志和警示說明檢查不到位,導致警示標志和警示說明檢查設置不明顯,對此次事故的發生負有責任建議九三集團鐵嶺大豆科技有限公司根據企業相關制度給予處分

    4陸某某九三集團鐵嶺大豆科技有限公司主要負責人、副總經理主管安全生產工作。未認真履行主要負責人安全生產管理職責,未明確清倉作業現場監護人員的安全職責。未對派遣單位人員對有限空間作業安全生產工作進行統一協調、管理,對此次事故的發生負有領導責任。其行為違反了《安全生產法》第四十六第二款之規定,依據《安全生產法》第九十二條第一項規定,依法對陸某某處以上一年度經濟收入百分之三十行政處罰。

    5田某,鐵嶺縣業旺勞務有限公司主要負責人、總經理。未認真履行主要負責人安全生產管理職責,未健全本單位安全生產責任制,對事故的發生負有領導責任。其行為違反了《安全生產法》第十八條第一項之規定,依據《安全生產法》第九十二條第一項規定,依法對田某處以上一年度經濟收入百分之三十行政處罰。

    五、事故防范和整改措施

    (一)認真吸取事故教訓,進一步落實企業安全生產主體責任

    九三集團鐵嶺大豆科技有限公司和鐵嶺縣業旺勞務有限公司要認真吸取此次事故教訓,進一步完善安全生產責任制、各項規章制度,加強安全管理,嚴格將安全責任落實到車間、到班組、到崗位、到人。加強巡查檢查,督促安全生產責任各項工作的有效落實。九三集團鐵嶺大豆科技有限公司要切實加強對鐵嶺縣業旺勞務有限公司派遣人員的安全管理,完善安全管理協議,明確各自安全生產職責和雙方主體責任。九三集團鐵嶺大豆科技有限公司應對承包單位的安全生產工作統一協調、管理,定期進行安全檢查,發現安全問題的,應及時督促整改。

    (二)進一步加強安全教育培訓

    九三集團鐵嶺大豆科技有限公司和鐵嶺縣業旺勞務有限公司加強勞務派遣人員的安全教育培訓工作,安全培訓內容要切合實際,確保從業人員具備所從事的崗位必要的安全生產知識,熟悉有關安全生產規章制度和安全操作規程,掌握本崗位的安全操作技能,不斷提高從業人員的安全生產意識和事故防范能力。同時要強化對從業人員應急救援知識的培訓,確保發生突發事件時,科學組織施救。

    (三)強化作業現場安全監管

    九三集團鐵嶺大豆科技有限公司要加強安全隱患排查治理工作力度,進一步規范對現場安全警示標志等的設置和管理,確保固定穩固。根據各生產車間特點加強對危險作業現場安全狀況經常性檢查,重點檢查危險作業場所各項安全規章管理制度和安全操作規程,嚴格遵守受限空間作業“三不進”原則,(沒有進入受限空間作業許可證不進;監護人不在現場不進;安全措施不落實不進)。組織開展安全生產“三違”(違章指揮、違章操作,違反勞動紀律)整治行動,認真開展安全隱患排查治理,對檢查發現的安全問題要及時糾正,杜絕違章指揮、違章操作和違反勞動紀律的現象,遏制事故發生。

                      

    九三集團鐵嶺大豆科技有限公司

    2·25”一般窒息死亡事故調查組

    二〇一

    闽乐游棋牌游戏经验 七乐彩走势及大赢家 福彩北京快三开奖 老时时将结果 白小姐今晚现场开奖结果 内蒙古时时玩法说明 下载大彩鲸 快乐12推算软件 四川时时官网下载 安徽时时快3号码 381818白小姐开奖